quarta-feira, 2 de junho de 2010

Entendendo a Dor no Cotovelo - Parte 1

Começarei a postar a versão traduzida/adaptada (feita por quem vos fala) de um artigo em 6 partes, falando sobre o cotovelo, escrito pelo jovem preparador físico americano Eric Cressey (para quem quiser ler a versão original aí está o link: http://ericcressey.com/) ele trabalha muito com atletas de beisebol (como vocês verão pelas figuras ao longo dos capítulos subsequentes), porém a anatomia e a biomecânica não mudam, basta cada um adaptar os conceitos às suas necessidades. Vamos lá.


Entendendo a Dor no Cotovelo – Parte 1: Anatomia Funcional
Eric Cressey

Eu vou iniciar esta série falando a respeito da anatomia da articulação do cotovelo, mas em apreciação ao fato de que muitos de vocês provavelmente não são tão nerds quanto eu, darei a vocês algumas anotações antes:

O cotovelo é a mais claustrofóbica das articulações do corpo, há um monte de coisas amontoadas dentro de muito pouco espaço. Esta loucura é governada não apenas pela articulação em si, mas (como sabemos, com todas as articulações) pelas necessidades do antebraço/punho e o que acontece no ombro e pescoço.

Para aqueles interessados em aprender mais eu recomendaria o livro: The Athlete's Elbow: Surgery and Rehabilitation (David W Altchek e James R Andrews).

Seus grandes jogadores na parte da frente vão ser o úmero, ulna e rádio. No úmero, no contexto dessa discussão, tudo que você realmente precisa prestar atenção são os epicôndilos medial e lateral, visto que eles são pontos de inserção cruciais para tendões e ligamentos (bem como locais de fraturas por stress em atletas mais jovens).



Posteriormente, você verá que o olécrano da ulna assenta na fossa do olécrano do úmero. Essa é uma região muito significativa, na medida em que dá ao cotovelo suas propriedades de dobradiça e previne sua hiperextensão. Fraturas do olécrano podem ocorrer e deixar corpos livres na articulação, que irão evitar a extensão completa do cotovelo. E não deve ser esquecido o local de inserção do tríceps braquial (através de um tendão comum) e do ancôneo no olécrano da ulna



O cotovelo pode ser apenas uma dobradiça para o observador casual, mas a meu ver, é importante distinguir entre a articulação úmero-ulnar (descrita acima) e as articulações úmero-radial (pivô) e rádio-ulnar proximal – que dão origem à pronação e a supinação.



Da mesma forma o punho (e os dedos para esse efeito) é diretamente impactado em flexão/extensão, desvio radial/desvio ulnar, e pronação/supinação pelos músculos que inserem tão ao “norte” no úmero. Os músculos não estão apenas trabalhando em um plano de movimento; eles estão trabalhando a favor ou contra vários movimentos em múltiplos planos.

No total você tem 16 músculos cruzando o cotovelo. Para aqueles contando em casa, isto é mais do que você vai encontrar em qualquer outra articulação em dobradiça, o joelho, apesar do fato de ser uma articulação muito maior obrigando mais estabilidade. Mais músculos é igual à mais tendões e é aí que as coisas começam a ficar interessantes.

Como todo bom terapeuta manual, ele lhe dirá que as restições nos tecidos moles ocorrem predominantemente em:
A – Áreas de atrito aumentado entre músculos/tendões.
B – Áreas onde as forças geradas por uma unidade miofascial se reúnem (denominadas “Zonas de Convergência” pelo pesquisador miofascial Luigi Stecco): esta é geralmente a conexão músculo-tendão-osso, visto que você tipicamente não vê restrições proeminentes no ventre muscular.

Este é um golpe duplo para os músculos agindo no cotovelo. Em termos de A: tem-se muitos músculos em uma área pequena. A maioria das pessoas ignora a importância de B: muitos destes músculos compartilham um ponto comum de inserção (ou pelo menos diretamente adjacentes). O flexor radial do carpo, palmar longo e flexor superficial dos dedos se inserem no tendão flexor comum no epicôndilo medial do úmero, com o pronador redondo inserindo-se só um pouquinho superiormente.

Merda #1


Merda #2
Ocorre no epicôndilo lateral,onde você tem o tendão extensor comum, que é compartilhado pelo extensor radial curto do carpo, extensor ulnar do carpo, supinador, extensores dos dedos, extensor do dedo mínimo – com o extensor radial longo do carpo inserindo superiormente na crista supracondicular lateral.

Merda #3
Pode ser encontrada posteriormente, onde as 3 cabeças do tríceps braquial convergem para inserir no olecrano através de um tendão comum, com o ancôneo (muito menor) lateral ao olecrano. Você pode ver ambas as merdas. Venha comigo aqui:


Merda #4
É um pouco mais difusa, consiste das inserções do bíceps braquial (tuberosidade do rádio), braquioradial (processo estilóide/radial) e braquial (processo coronóide da ulna), na face anterior do antebraço.


A última figura demonstra que existem poucos outros fatores a considerar neste pacote apertado. Você tem a fascia condensando ainda mais as coisas, e também tem o suprimento sanguíneo e ainda as inervações – mais significativamente, os nervos ulnar, mediano e radial que passam por aqui. O nervo mediano, por exemplo, passa diretamente através do músculo pronador redondo.

Ah, e você também tem ligamentos misturados aqui – alguns dos quais estão inseridos nas mesmas regiões que os tendões. O ligamento colateral ulnar insere-se no epicôndilo medial, próximo aos flexores e o pronador redondo, por exemplo. Estes ligamentos são fortemente dependentes da função dos tecidos moles para manterem-se saudáveis. Como exemplo, o flexor ulnar do carpo será o maior protetor do ligamento colateral ulnar durante movimentos de arremesso.



Então qual é a mensagem desta lição de anatomia funcional?
Bem, existem várias.
1. Muitos pacotes presos em uma área muito pequena.
2. Quando as coisas estão presas juntas, elas formam bolas densas e fibrosas.
3. Estes músculos/tendões podem ter impacto em tudo desde a função dos nervos até a integridade dos ligamentos, ou podem apenas dar sob a forma de uma ruptura ou tendinopatia.
4. O Diagnóstico pode ser complicado porque todos problemas potenciais realizam-se em uma pequena área e podem ter sintomas muito parecidos. Patologias diferentes ocorrem em diferentes populações atléticas também.
Mais em Entendendo a Dor no Cotovelo – Parte 2: Patologia.

6 comentários:

  1. Dr.José Carlos bom dia ! Tenho 40 anos, realizei uma video artroscopia no cotovelo direito ( oleocrano)no dia 18/11/2010 para retirada de fragmentos ósseos de uma fratura antiga (25 anos atrás) não consolidada na qual apresentava calcificação.Retornei ao cirurgião dia 01/12 para retirada de pontos e avaliação, o mesmo solicitou 10 sessões de fisioterapia, irei iniciar dia 07/12/2010, observo que meu braço não consegue ficar completamente esticado e com alguns movimentos limitados, isso é normal. Além do que em uma das cicatrizes na parte posterior do cotovelo direito ficou com uma certa elevação ( tipo caroço)parece um tendão ou nervo ou articulação. Gostaria que retirasse minhas dúvidas.

    ResponderExcluir
  2. Adorei poder visualizar as imagens. Tive um pouquinho de dificuldade na leitura devido os termos técnicos. Mas adorei. "Não sou da área da medicina".

    ResponderExcluir
  3. Gostei muito do artigo que li, pois a pouco tempo fui atropelada e passei por um procedimento cirurgico onde foi colocado um pino interno no cotovelo. Tenho muitas duvidas, como se dar a recuperação e as chances de voltas a ter todos os movimentos inclusive a possibilidade de pode fechar a mão.

    ResponderExcluir
  4. Bem em primeiro lugar quem vai responder as tuas dúvidas é o seu fisioterapeuta. Encontre um bom fisio que trabalhe com fisioterapia manual. Inicie o quanto antes (se já não iniciou) para poder recuperar seus movimentos.
    Boa sorte!

    ResponderExcluir
  5. tenho 45 anos, sou passadeira. passos muitas roupas or dia durante 8 hrs. tenho dores no cotovelo. que posso fazer pra evitar essas dores.

    ResponderExcluir
  6. liquido na fossa coronoide, ao US. Qual o significado?

    ResponderExcluir