quinta-feira, 3 de junho de 2010

Entendendo a Dor no Cotovelo - Parte 2

Entendendo a Dor no Cotovelo – Parte 2: Patologia
Eric Cressey

Problemas no cotovelo podem ser às vezes realmente complicados do ponto de vista diagnóstico. Alguém com dor medial no cotovelo poderia ter problemas nos tecidos moles do pronador e/ou flexor (cotovelo de golfista), irritação do nervo ulnar ou hipermobilidade, problemas no ligamento colateral ulnar ou uma fratura de stress no epicôndilo medial – ou uma combinação de dois ou mais desses fatores. Todas estas questões potenciais são condensadas em uma área que pode ter um enorme tamanho de 6,54 cm².
Jogue: dor lateral no cotovelo (geralmente condições de sobrecarga dos extensores -“Cotovelo de Tenista” – e as questões de compressão óssea) e ainda, dor posterior (parte inferior) na mistura, e você tem um monte de outros ingredientes para confundir as coisas.



Para tornar as coisas mais complexas, este não é um diagnóstico fácil. A única maneira de reconhecer as restrições do tecido mole é chegar até lá e sentir ao redor – e quando algo for detectado, isto leva um clínico qualificado com excelentes habilidades de palpação a estabelecer apenas o que está enrolado e quais nervos podem ser afetados (especialmente se há dor referida).

Nestas situações, eu ficarei com os termos “disfunção de tecidos moles” e “tendinopatia” para ficar longe da suposição incorreta e amplamente difusa de “tendinite de cotovelo”. Todos nós estamos habituados a ouvir “Cotovelo de Tenista” (lateral) e “Cotovelo de Golfista” (medial), e para ser honesto, eu realmente posso dizer que estes são melhores termos do que “epicondilite”, já que as questões são mais degenerativas (-ose) do que inflamatórias (-ite).


Padrões de dor do nervo ulnar no cotovelo ou abaixo dele (formigamento/dormência nos dedos mindinho e anelar são achados comuns), podem originar-se tanto de cima, no pescoço (ex: síndrome do desfiladeiro torácico, anormalidades no plexo braquial, problemas reumáticos entre outros) e podem ser extremamente difíceis de diagnosticar. Um médico pode usar raios-x para determinar se há alguma contribuição óssea para compressão do nervo ou uma ressonância magnética para verificar a presença de algo diferente de um osso (como um cisto) como a causa da compressão. Teste de condução nervosa podem ser pedidos. Reposicionamento manual para tentar provocar os sintomas podem também dar pistas sobre se (e quando) o nervo pode estar preso ou onde ele pode estar seguindo fora do curso, independente das restrições de tecidos moles.

Childress relatou que cerca de 16% da população – independente do gênero, idade e participação atlética – têm bastante frouxidão genética nos ligamentos de suporte do cotovelo para permitir um “deslocamento” assintomático sobre o epicôndilo medial durante a flexão do cotovelo. Na posição de flexão do cotovelo, o nervo ulnar é mais exposto (e é por isso que você tem aquela dor engraçada no osso quando você bate seu cotovelo quando ele está flexionado, mas não quando ele está estendido). Cirurgias de transposição do nervo ulnar têm sido usadas em indivíduos sintomáticos que têm problemas recorrentes à esse respeito, e ela consiste de mover o nervo ulnar de sua posição atrás do epicôndilo medial para à frente dele.



Um problema no ligamento colateral ulnar pode parecer simples de diagnosticar através de uma combinação de teste manual seguido por um diagnóstico de imagem (existem várias opções, nenhuma delas é perfeita), mas pode ser realmente difícil de separar em algumas capacidades diferentes.

Primeiro, porque o ligamento colateral ulnar se insere no epicôndilo medial (se bem que posteriormente), uma lesão aguda pode ser negligenciada porque ela pode ser percebida como lesões ou restrições dos tecidos moles. As estruturas afetadas seriam tipicamente várias dos flexores do punho visto que elas inserem através do tendão flexor comum, ou o pronador redondo.

Segundo, rupturas parciais do ligamento colateral ulnar podem ser vistas em arremessadores que são completamente assintomáticos, por isso pode ser um achado incidental. Além disso, tivemos vários caras em nossas instalações com rupturas parciais do ligamento colateral ulnar que foram capazes de reabilitarem-se e retornarem à sua completa função sem cirurgia. Enquanto o ligamento colateral ulnar pode ser parcialmente rasgado e irritado, a dor pode estar chegando ao limite em virtude de fraquezas musculares, pobre flexibilidade ou baixa qualidade do tecido.

Fraturas por stress no epicôndilo medial podem ser facilmente diagnosticadas com raios-x, mas fora de uma população mais jovem, elas podem definitivamente ser ignoradas. Por exemplo, eu tinha um jogador de beisebol profissional de 23 anos, enviado a nós, para treinamento ano passado, por seu agente, enquanto ele espera para curar uma fratura no epicôndilo medial.



Enquanto estes são os “grandes jogadores” nas lesões frontais – particularmente em uma população de arremessadores – você pode ver também uma série de outras condições, incluindo rupturas de tecidos moles (tendões do flexor, em particular), corpos livres (em particular posteriormente, onde fragmentos ósseos podem sair do olécrano) e calcificações dos ligamentos. Então encurtando uma longa história, o diagnóstico pode ser um pé na bunda – e normalmente é a combinação de múltiplos fatores. Em uma apresentação na semana passada o Dr. Lance Oh comentou sobre como 47% dos casos de dor no cotovelo apresentam-se com subluxação do tríceps medial (“cotovelo estalando”), mas isso raramente é um problema por si só.

Esta é uma observação importante. No entanto, há uma nota muito mais importante – e por isso que muitos programas de reabilitação são falhos, focando somente em fortalecer e alongar os músculos agindo no cotovelo e punho.

Como vou descrever na Parte 3 desta série, uma tonelada de problemas no cotovelo que vemos em arremessadores, ocorrem secundários à problemas nas articulações glenoumeral e escapulotorácica. E mais significativamente, não providenciar trabalho de tecidos moles nestas regiões, grosseiramente ignora a estrutura anatômica única do cotovelo e antebraço e seu impacto na estrutura do tendão. Se você têm problemas no tendão, assegure-se que alguém esteja fazendo um bom trabalho de tecidos moles em você. Apenas para dar um pouco de percepção do que estou pensando, eu tenho um vídeo de Nathaniel (Nate) Tiplady, D.C (um grande terapeuta manual que se exercita na Cressey Performance alguns dias por semana) desempenhando algumas Técnicas Graston (Graston Technique®) seguidas por Liberação Ativa(Active Release ®) em meus antebraços.
Primeiro; tome nota do som do seu trabalho nos tecidos; os instrumentos efetivamente dão o retorno de informação tátil (e mesmo audível) nas áreas de restrições significativas. Você verá que isto é particularmente valioso para cobrir áreas de superfície maior (neste caso, os flexores e o aspecto antero-medial do antebraço).
video

Quanto à Liberação Ativa (Active Release®), você vera que ela é mais focal por natureza, e envolve a retirada do tecido em questão de encurtado para alongado com pressão direta.
video

Como você provavelmente dirá (mesmo sem me ver suar e me ouvir amaldiçoar), ele provavelmente não se sente bem enquanto está fazendo isto, mas a área se sente como um milhão de dólares quando isto é feito. Embora não exista substituto para um bom terapeuta manual trabalhando em você, usar um bastão (The Stick) em seu braço e antebraço pode ser muito útil.
video

Um comentário:

  1. Mestre, muito bom acho q agora acertei na postagem eheheh.. abço
    Rodrigo " mestre"

    ResponderExcluir