segunda-feira, 30 de novembro de 2015

Mobilidade do Hálux - Parte 3

Parte final do artigo, escrito pela Emily Splichal, sobre mobilidade do hálux. Falando sobre algumas soluções corretivas para problemas envolvendo o hálux.

Aos que não leram a parte 1: Mobilidade do Hálux - Parte 1.
Aos que não leram a parte 2: Mobilidade do Hálux - Parte 2.





Mobilidade do Hálux: A Peça Vital para Longevidade do Movimento (Parte 3 - Corretivos e Programação)

Emily Splichal


Nas duas primeiras partes, fizemos uma revisão da anatomia e de avaliações funcionais para a mobilidade do hálux. Nesta parte 3 começaremos a explorar a programação de exercícios mais apropriada e quando a cirurgia é realmente a melhor opção.

Gostaria de enfatizar que a maior lição desta série de artigos é que a mobilidade do hálux não é somente um problema local, mas que está interconectada globalmente à estabilidade do retropé, núcleo e quadril (N.T: "Núcleo", tradução da palavra em língua inglesa "core". Retropé, parte posterior do pé).
Como sabemos - tudo está integrado!




Limitações Estruturais na Dorsiflexão do Hálux


Hálux Limitus/Rigidus

(N.T: Degenerações artríticas na articulação do hálux, a articulação metatarsofalangeana. Outro nome que encontramos para a articulação é "metatarsofalângica")
Uma das causas mais importantes para a limitação da dorsiflexão do hálux é estrutural e progressiva - artrite. Frequentemente associada com o envelhecimento, a artrite no hálux é na realidade bastante comum entre corredores, dançarinos, atletas e qualquer cliente que tenha instabilidade no pé (pronação excessiva). 

Esta perda de mobilidade articular não pode ser corrigida com treinamento funcional. Artrite no hálux pode ser administrada ou retardada com corretivos, mas não pode ser revertida. 

Acima, está um raio-x de um paciente com mudanças estruturais na articulação metatarsofalângica. Pode ser vista a diminuição do espaço articular e a presença de osteófitos, o que causa uma grande redução da amplitude de movimento. 

Se olharmos para a vista lateral  do raio-x, podemos ver que o desenvolvimento de
osteófitos no dorso do pé pode ser bastante impressionante - não admira que este cliente não tenha dorsiflexão.  

É preciso enfatizar que em clientes como esses, o uso de mobilizações articulares agressivas pode levar à fraturas nestes osteófitos, levando a problemas ainda maiores do que aqueles que tinham anteriormente. 

É preciso saber sempre o estado de saúde da articulação antes de começar a manipulá-la.

Então o que pode ser feito com um cliente como esse?


Cirurgia é sempre uma opção e o procedimento ideal (que dependerá, claro, da saúde da articulação) é um procedimento de descompressão com remoção dos osteófitos. Eu, pessoalmente, tento evitar o procedimento de fusão da articulação o máximo possível, mas às vezes a condição da articulação requer uma fusão. 

Se cirurgia não é uma opção ou não é desejada pelo cliente, eu frequentemente 
recomendo usar uma "ROCKER FOREFOOT BAR OR SHOE" (N.T: Sem tradução para português, que eu saiba, mas os calçados com a sola do tipo "rocker" são aqueles de solado grosso e arredondado)

O "FOREFOOT ROCKER" é uma barra de grafite, que permite ao cliente fazer a dorsiflexão sobre o calçado, melhora a função e pode eliminar a dor. Este tipo de calçado permite ao cliente alcançar uma extensão do quadril apropriada para a propulsão, a despeito de ter menos de 30º de dorsiflexão no hálux (Pense em calçados do tipo Sketcher Shape-Up).
(N.T: Mais informações sobre este tipo de calçado em um artigo, dessa mesma autora, chamado: Escolhendo o Calçado Correto - Parte 2).

Sketcher Shape-Up




Limitações Funcionais na Dorsiflexão do Hálux

Esta é uma área onde a maioria dos profissionais será capaz de ajudar os clientes a melhorar a mobilidade do hálux. Funcional, significa que isso (a perda de mobilidade) é causada por uma perda de estabilidade em algum outro lugar do pé (ou do corpo).

Este tipo de limitação na dorsiflexão do hálux irá geralmente demonstrar boa mobilidade em cadeia cinética aberta, mas perdem esta amplitude de movimento assim que colocam o pé no chão (cadeia cinética fechada). 

O local onde iremos procurar primeiro por instabilidade seria o primeiro raio.

Perda de estabilidade no primeiro raio tipicamente se apresenta em pacientes com a diminuição do arco medial, inversão ou eversão excessiva da articulação subtalar, queda do navicular e glúteos sub-ativos. Pelo bem deste artigo, nem todos estes problemas irão ser abordados aqui, no entanto, na Certificação EBFA (N.T: Evidence Based Fitness Academy) falamos disso em detalhes.  


Eversão Excessiva da Articulação Subtalar

Na parte 2, nós demonstramos brevemente como a eversão da subtalar pode causar instabilidade do primeiro raio. Para recapitular - essa posição instável faz com que haja uma "folga" no tendão do fibular longo, causando um atraso ou uma flexão plantar insuficiente da cabeça do 1º metatarso relativa à base da falange proximal.

Nesse cliente, nosso objetivo é melhorar o posicionamento da subtalar através do fortalecimento do tibial posterior, ativações (N.T: Ela cita uma ativação que eles chamam de "short foot") e fortalecimento do glúteo. Um dos meus exercícios favoritos para um cliente como esse é colocar uma bola entre os calcanhares (figura à direita).


Inversão Excessiva da Articulação Subtalar 

Para o cliente que tem uma dorsiflexão limitada do hálux devido à inversão da articulação subtalar e de dorsiflexão do primeiro metatarso, nosso objetivo é aumentar a mobilidade do pé e neutralizar a subtalar.

Para este cliente o objetivo é mobilizar a planta do pé, tibial anterior e os rotadores
profundos do quadril (N.T: Os rotadores profundos são: Piriforme, obturadores interno e externo, gêmeos superior e inferior e quadrado femoral)







Combinação de Limitações Estruturais & Funcionais na Dorsiflexão do Hálux

Hálux Valgo

Similar ao HALLUX LIMITUS (N.T: Degeneração artrítica do hálux, mais especificamente da articulação metatarsofalângica), o cliente com joanetes frequentemente apresenta diminuição do espaço articular e osteófitos que podem começar a bloquear a dorsiflexão. 

A respeito de joanetes, a estrutura não é a única contribuinte para a limitação na mobilidade articular. A formação de joanetes é também grandemente associada com o tipo de pé - especificamente eversão/pronação excessiva e instabilidade do pé generalizada.

Para este tipo de cliente, precisamos considerar ambos, limitações estruturais (necessidade de exames de raio-x), assim como nossa habilidade de desacelerar a formação de joanetes através de exercícios corretivos.

Além de exercícios de fortalecimento do pé e do quadril mencionados acima, para corrigir a eversão da articulação subtalar, podemos incluir um alongamento medial para  o dedão com um tape ou uma órtese (N.T: Ela recomenda uma órtese chamada Bunion Bootie: www.bunionbootie.com).

Esta puxada medial irá alongar levemente o músculo adutor do hálux, assim como melhorar a posição do abdutor do hálux para uma melhor ativação intrínseca.



Dicas Finais

Algumas modificações que podem ser inseridas e calçados que podem beneficiar os clientes incluem: 
- Reverse Morton's Extension (N.T: Uma espécie de palmilha que tem o objetivo de aliviar a pressão na 1ª articulação metatarsofalangeana e deixa essa articulação em leve dorsiflexão).
- Cluffy Wedge (N.T: Uma órtese para o hálux, uma espécie de cunha que também deixa o dedo em permanente dorsiflexão).


Finalmente meu último conselho:

- Por favor, saiba o porquê de estar fazendo o que quer que seja. Tenho visto muito "Cluffy Wedge" para todo mundo! Penso que nem todos entendem por completo para quem e quando isto é mais apropriado.  
- Lembre-se, muitas vezes o melhor é encaminhar para um colega que possa lidar melhor com o problema.
- Quando em dúvida encaminhe seu cliente para fazer um exame de raio-x ou dê uma olhada no exame caso haja (se estiver dentro do seu rol de habilidades).

9 comentários:

  1. Boa tarde. Estou há dois anos com o problema no hálux e infelizmente não consigo o procedimento cirúrgico pelo sus. Me interessei pelo calçado, pois parece que quase não se usa o dedo na hora da caminhada. Procurei em alguns sites mas no Brasil parece que não se vende. Sabe de algum lugar onde poderia comprar o calçado?

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    1. Procurou ver se consegues adquirir em algum site americano?

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    2. Na amazon consegui achar, o problema é que teria que experimentar talvez um número maior do que uso normalmente, para não ficar pegando no osso que está na parte de cima, pois está igual a um pequeno joanete. Obrigado pela resposta rápida.

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    3. Disponha chê, ou tu te arriscas ou vai até lá comprar. Não tem muita opção mesmo, pois não sei se a fabricante tem loja ou representação no Brasil, quem sabe dando uma vasculhada na internet consigas achar.

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  2. Boa tarde, primeiramente parabéns pela excelente matéria, a um bom tempo venho procurando respostas sobre esse assunto, realizei em abril desse ano a cirurgia no hálux, estava com osteofitos no 1º metatarso e fiz a raspagem, a dor que eu tinha não tenho mais, a extensão do hálux aumentou um pouco, porém sinto que parece que os sesamóides estão presos quando tento fazer a extensão do dedo, sinto o abdutor do halux esticar demais embaixo do pé, teria esse tendão encurtado pelo tempo que ficou sem atividade? Teria algum exercício que eu possa fazer para soltar mais os sesamóides? tenho receio em forçar e acabar machucando a articulação. Desde já obrigado.

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    1. Diogo, como sempre respondo em casos assim, não existem exercícios genéricos, fazê-los é sempre uma loteria. De onde tu és? De repente eu conheça alguém que pode ajudar no caso.

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    2. Boa noite Marcus, sou de Santana do Livramento, medi o grau de dorsiflexao do hallux esquerdo e deu 70 graus sem forçar quase nada, e no pé direito deu 30 graus forçando, e trava, se eu forçar nao doi porem ainda tenho o receio de machucar a articulação, o abdutor embaixo do pé ainda estica no limite a 30° já o do pé esquerdo vai a 70° e nem parece que tem o abdutor.

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    3. Bah chê, pior que em Livramento não conheço ninguém. A questão é: Será que este desequilíbrio na mobilidade do hálux vai trazer uma consequência? Impossível dizer, eu já vi isso ser causa de dor lombar, mas não há como afirmar. A distância eu sugeriria fazer extensões em cadeia fechada como aquecimento antes de qualquer atividade que vá fazer. E iria monitorando a fim de ver se existe algum progresso ou se fica na mesma.

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  3. Talvez antes da mobilização poderias experimentar algum trabalho de tecidos moles na fáscia plantar e nos flexores do hálux, usando uma bola de borracha dura ou até uma bola de tênis. E reteste para fazer se faz alguma diferença.

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