Mobilidade do Hálux - Parte 1

Artigo do site Evidence Based Fitness Academy, escrito pela Emily Splichal, desta vez falando sobre um tópico ao qual não prestamos muita atenção; a mobilidade do hálux. Nesta primeira, de 3 partes, ela enfoca a anatomia estrutural da região.

Link do artigo original em inglês: Great Toe Mobility: The Linchpin to Movement Longevity (Part 1 - Anatomy).

Mobilidade do Hálux: A Peça Vital para Longevidade do Movimento (Parte 1 - Anatomia)

Emily Splichal

No final de semana passado eu fui afortunada de apresentar no Perform Better Summit em Providence, Rhode Island (N.T: Tradicional congresso realizado todos os anos pela empresa Perform Better, ocorre em 3 locais: Providence, Chicago e Long Beach). Esse evento educacional de 3 dias é feito pelos melhores educadores e mais entusiásticos profissionais da indústria. Um tema comum em algumas palestras foi a associação entre função e a mobilidade do hálux (N.T: Dedão do pé em uma linguagem mais popular). 

O processo aparentemente simples de dorsiflexão do hálux durante a fase terminal de apoio da marcha é na verdade bastante complexo; e se a mobilidade do hálux está comprometida, isto pode causar uma enorme quantidade de compensações e padrões de dor. 

Neste artigo, em 3 partes, iremos começar a explorar como esta articulação é estabilizada e simples técnicas de avaliação e programação que podem ser facilmente implementadas com seus clientes e atletas.

A Primeira Articulação Metatarsofalângica

Primeira articulação metatarsofalângica (pé direito)

Formada pela cabeça do primeiro metatarso e base da falange proximal, esta articulação em dobradiça permite progressão no plano sagital durante a caminhada, corrida, saltos, etc.

Com os movimentos de flexão plantar e dorsiflexão, o movimento terminal durante o final da fase de apoio da marcha (N.T: Quando o pé deixa o solo, retratado na primeira figura acima. Em inglês eles usam o termo "push-off") requer ao menos 30º de dorsiflexão, mas possuir perto de 65-75º de dorsiflexão é o ideal.

Dorsiflexão limitada do hálux nessa fase pode ser associada com "LOW-GEAR PUSH-OFF POSITION", elevação precoce do calcanhar, sobrecarga nos adutores e falta de ativação do glúteo máximo.
(N.T: Low Gear Push-Off, não encontrei um bom termo para tradução desta expressão; push-off seria a fase terminal de apoio da marcha. Na parte 3 a autora entra em detalhes sobre a diferença entre High Gear Push-off e Low Gear Push-off. 
High Gear: seria uma posição onde o alinhamento está otimizado, permitindo um bom alinhamento, boa estabilidade do pé e a consequente eficiência aumentada ao empurrar o solo para se deslocar de maneira eficiente. 
Low Gear: ao contrário, seria uma posição onde aparecem compensações, não permitindo uma dorsiflexão do hálux, com a consequente falta de estabilidade do pé e ineficiência ao empurrar o solo para se deslocar.
Podemos ver a diferença na imagem abaixo, retirada do vídeo da parte 2 desta série de artigos).

2 posições: High Gear (à esquerda) e Low Gear (à direita). Podemos ver a diferença entre as duas; na imagem da esquerda existe a dorsiflexão do hálux, na da direita não há a dorsiflexão e o quadril está em rotação externa.

Complexidade da Dorsiflexão do Hálux

Num primeiro olhar, a dorsiflexão da primeira articulação metatarsofalângica (N.T: Ou metatarsofalangeana, vejo das duas formas) parece bastante simples e baseada em aumentar a ênfase no hálux - esse é o enfoque em muitas palestras que vejo - Penso que é imperativo que os profissionais entendam realmente esta articulação e a complexidade associada com a dorsiflexão do hálux. Melhorar a dorsiflexão requer muito mais do que simplesmente integrar alongamentos para o hálux ou colocar uma cunha sob o dedão.

Então aí vamos nós.

Em movimentos de cadeia fechada como a caminhada, a fase propulsiva da marcha é a fase em que a máxima dorsiflexão do hálux é requerida. Enquanto o pé se prepara para a grande quantidade de produção de potência durante a propulsão, o flexor longo do hálux entra em ação, ancorando o aspecto distal do hálux ao solo.

Este hálux fixado, fornece uma base estável ou alavanca para propulsão, permitindo portanto, à cabeça do metatarso se mover relativa à base da falange proximal (ver figura logo acima).

Rolamento, Deslizamento e Compressão

Se esmiuçarmos ainda mais a dorsiflexão do hálux, veremos que nos primeiros 20º de dorsiflexão - a cabeça do primeiro metatarso rola sobre a base da falange proximal.

Os próximos 10-50º de dorsiflexão requerem que o primeiro metatarso faça uma flexão plantar relativa à base da falange proximal, criando um movimento de deslizamento enquanto o pé se move sobre o hálux. 

O estágio final da dorsiflexão do hálux é a fase de compressão, que sustenta a articulação em uma posição estável.

Para repetir, a cada passo que damos, o movimento do hálux na fase final de apoio da marcha requer um padrão de movimento coordenado de rolamento, deslizamento e compressão da cabeça do primeiro metatarso relativa à base da falange proximal. Se a sincronicidade é modificada ou a cabeça do primeiro metatarso não pode fazer uma flexão plantar relativa à falange proximal, então a dorsiflexão do hálux será limitada, resultando em compensações.

Então como asseguramos um rolamento, deslizamento e compressão apropriados?

Estabilidade do primeiro raio! 

Das fases acima, a mais importante seria a de deslizamento ou a flexão plantar da cabeça do primeiro metatarsal relativa à base da falange proximal. 

Então a questão deveria ser - como asseguramos que a cabeça do primeiro metatarsal faça a flexão plantar relativa à base da falange proximal?
Para responder esta questão nós precisamos saber que músculo faz a flexão plantar do primeiro metatarso.

Para aqueles que fizeram meus cursos: Barefoot Training Specialist (N.T: Uma tradução aproximada seria "Especialista em Treinamento Descalço") - especialmente o nível 2 - deveriam lembrar que o músculo que faz a flexão plantar do primeiro metatarso é o fibular longo.

Se estendendo ao longo do aspecto lateral da parte inferior da perna, atrás do maléolo lateral e sob o cubóide, este músculo se insere na base do primeiro metatarsal e ao cuneiforme medial.

Se olharmos mais de perto a inserção do fibular longo, veremos que ele tem 90% de sua inserção na base do primeiro metatarso e somente 10% no cuneiforme medial. Esta inserção controla a articulação entre o metatarso e o cuneiforme - ou o que chamamos de 1º Raio.

Se juntando ao tendão do fibular longo no lado medial está o tibial anterior, com ambos contribuindo para a Linha 

Fascial Espiral.

                

Primeiro Raio/Estabilidade do Metatarso/Cuneiforme

Com o tibial anterior e o fibular longo como antagonistas diretos um do outro, o equilíbrio entre estes dois músculos é crítico para a estabilidade do primeiro raio ou para a dorsiflexão do hálux. 

Se por alguma razão biomecânica ou neuromuscular, o tibial anterior é mais ativo ou dominante comparado ao fibular longo, então o primeiro metatarsal (primeiro raio) começa a dorsifletir.

Se o primeiro metatarso está dorsifletido, então a fase de deslizamento da dorsiflexão do hálux não pode ocorrer e teremos uma compressão prematura da primeira articulação metatarsofalângica, dorsiflexão limitada e compensações.

Então como asseguramos o equilíbrio entre o tibial anterior e o fibular longo?

Para responder esta questão precisamos analisar a parte de trás do pé, onde acharemos a articulação subtalar. A posição desta articulação dita em grande parte a estabilidade não somente da parte de trás do pé, mas do pé como um todo.

A eversão da articulação subtalar é frequentemente associada com hipermobilidade, flexibilidade e instabilidade do pé. Frequentemente também ocorrem problemas em travar ou estabilizar o pé de uma maneira coordenada. A eversão da articulação subtalar (como indicada na figura ao lado) também faz com que o tendão do fibular longo fique "folgado", dando, portanto, uma vantagem mecânica ao tibial anterior.

Uma vez que é dada esta vantagem ao tibial anterior, o primeiro metatarso começa a entrar em dorsiflexão, a estabilidade do primeiro raio é comprometida e a dorsiflexão do hálux é limitada.  

Mas se você tem um cliente com uma dorsiflexão do hálux limitada e ele tem uma posição neutra da articulação subtalar? Aí e onde o entendimento de técnicas de avaliação em cadeia cinética aberta e fechada é importante.

Na parte 2 desta série exploraremos como avaliar a diferença entre causas estruturais e funcionais da limitação da dorsiflexão do hálux.