Entendendo a Dor no Cotovelo - Parte 5

Entendendo a Dor no Cotovelo – Parte 5: A Verdade sobre o Cotovelo de Tenista
Eric Cressey

Hoje eu vou cobrir um problema muito comum, ainda que extremamente teimoso que nós vemos no cotovelo: cotovelo de tenista.

É também chamado epicondilite lateral, embora esse sufixo ite possa não ser correto (como discutido anteriormente nesta série) - em virtude de ser mais provável que seja uma condição degenerativa e não inflamatória – na esmagadora maioria dos casos de pessoas que a experenciam. Para levar esse enigma do nome um pouco adiante, enquanto o termo “Cotovelo de Tenista” é usado para descrever dor na face lateral do antebraço próximo ao cotovelo, jogadores de tênis frequentemente experenciam dor na face medial também (cotovelo de golfista), secundário ao stress em valgo que se vê no forehand e no saque.



Em uma população de tenistas, “cotovelo de tenista” surge quase que exclusivamente a partir de backhands (com o golpe com uma mão sendo muito mais problemático), que requerem uma enorme contribuição dos extensores do punho, não só para segurar a raquete, mas para estabilizar o punho contra as vibrações da raquete no momento que ela redireciona a bola. O trajeto da bola contra a raquete cria um torque de desestabilização que força o punho em flexão, e é trabalho destes extensores resistir a este movimento.

A pergunta lógica para muitos é: Por que ocorre dor no cotovelo quando as forças são aplicadas muito mais abaixo? A resposta se encontra nas zonas de convergência (Parte 1): existem muitos tendões reunidos em uma área congestionada, criando atrito e afetando negativamente a qualidade dos tecidos moles. No epicôndilo lateral se encontra o tendão extensor comum, que é compartilhado pelo extensor radial curto do carpo, extensor ulnar do carpo, extensor dos dedos, supinador e extensor do dedo mínimo (o extensor radial longo do carpo e o braquiorradial inserem apenas superiormente).



Se isso não convencê-lo do papel preventivo e de reabilitação do trabalho nos tecidos moles, então você poderia muito bem viver a vida com um saco sobre a cabeça. No entanto, espanta-me como muitos planos de tratamento para cotovelo de tenista não tem sequer o menor elemento de trabalho manual. Aqui está uma pequena demonstração do Dr. Nate Tiplady, com as técnicas Graston e Liberação Ativa.





Tratamento de tecidos moles, trabalho de flexibilidade e exercícios de fortalecimento progressivo para estes tecidos em degeneração fazem a bola rolar – e você pode encontrar milhares de exercícios e alongamentos online. Além disso, como Mike Reinold relatou, existem pesquisas que sugerem que órteses de cotovelo são levemente eficazes em acelerar o processo.



E o exercício excêntrico para os extensores do punho tende a mostrar a maior promessa para o retorno do tecido específico à função. Tudo isso é muito bom – mas eu acho que as vezes deixa passar um grande elefante branco na sala.

Eu trabalhei em um clube de tênis durante oito verões, fazendo de tudo desde manutenção da quadra, encordoamento de raquetes, aulas, até agendamento do horário das quadras. No final deste tempo (na época que eu comecei a me envolver com a industria do fitness), comecei a notar alguns padrões interessantes.

Quando eu olhei para fora das quadras, cerca de ⅓ dos participantes estavam usando órteses no cotovelo (na realidade pesquisas mostram que cerca de 40 a 50% de jogadores recreacionais de tênis tem “cotovelo de tenista”). Ainda que, quando eu estava no escritório com algumas partidas de tênis profissional ao fundo, eu NUNCA – e eu realmente quero dizer que não me lembro de uma única vez – ouvi falar de um jogador profissional perder jogos por causa de “cotovelo de tenista”. Como não seria no mundo profissional – que pode passar cerca de 5-6 horas por dia na quadra – não quebrar mais rápido que uma mulher idosa que joga:
a) 5-6 horas por semana, b) a um ritmo mais lento, c) predominantemente em partidas de duplas (metade de contatos na bola), d) contra adversários que batem muito mais leve na bola que um adversário profissional? Realmente não faz sentido – até que eu me envolvi com a fisiologia do exercício. Por quê?

1. Os membros eram em grande parte de idade superior a 40 – significando que eles estavam obviamente com um risco aumentado de problemas degenerativos como “cotovelo de tenista”, especialmente à luz de seus padrões de atividade.
2. Os profissionais também eram mais jovens, e o backhand com as duas mãos é nitidamente mais comum na nova geração de jogadores. O backhand com uma mão continua predominando na “velha guarda”. Pesquisas tem demonstrado uma complexidade marcadamente maior na cinética de rotação para o backhand com uma mão – portanto existem mais maneiras para as coisas irem mal nesta população mais velha.



3. Este é o maior de todos: os profissionais normalmente tem uma fundação sólida de condicionamento, significando que eles tem força, potência, coordenação, trabalho de pés (agilidade) e domínio da técnica para bater na bola de uma posição biomecanicamente segura. Os jogadores novatos com uma técnica ruim frequentemente batem na bola com os punhos flexionados e não em posição neutra; em outras palavras, eles levam com o cotovelo ao invés da raquete, tendo os extensores do punho fora da sua relação comprimento-tensão ideal.

Em uma população de não-tenistas, dor lateral do cotovelo é quase sempre em função do uso excessivo do punho com alguns realmente desagradáveis acúmulos de tecido fibrótico no epicôndilo lateral. Em uma população de tenistas, este não é apenas um problema do cotovelo; é algo que fala a uma falta de preparação do corpo inteiro, tanto física como no contexto do domínio insuficiente da técnica.

À meus olhos, a reabilitação do “cotovelo de tenista” deveria ser tratado muito como o programa de retorno de arremessar de um lançador de beisebol. O indivíduo lesionado deveria ter o cuidado de tecidos moles, flexibilidade e problemas de força no cotovelo, mas ele ou ela deveriam também estar envolvidos em um programa para melhorar a mobilidade do tornozelo, quadril e coluna torácica; core e estabilidade da escápula; força e potência dos maiores grupos musculares nos quadris e ombros que deveriam estar gerando potência, ao invés dos menores músculos agindo no punho e cotovelo.


Se você é lento para rodar seus quadris, você esta batendo na bola atrasado (punho flexionado). Se você não tem mobilidade no quadril para girar até a bola, você esta batendo na bola atrasado (ou mascando sua coluna lombar). Se você não tem estabilidade no core para transferir força a partir dos quadris, você esta batendo na bola atrasado. Se você não tem estabilidade escapular ou força no manguito rotador, você esta batendo na bola atrasado. Será que alguém vê um padrão? Trata-se de tudo, MAS o cotovelo!

Em vez disso o que temos feito? Fizemos exatamente o que pessoas preguiçosas sempre fazem: criamos aparelhos para evitar que trabalhemos realmente duro.

Nos anos 90 as companhias de raquetes introduziram raquetes grandes demais, que tinham uma área de superfície mais larga para minimizar erros (o que aumenta o stress de vibração) e aumentar a potência dos golpes (em detrimento do controle). Dane-se ficar melhor no tênis ou melhorar sua forma física; vamos apenas fazer o tênis ficar mais fácil! Como um aparte interessante para isso, as cordas arrebentam mais frequentemente em raquetes de tamanho maior também – significando que as companhias à longo prazo ganham mais em seguidas compras de cordas.

Essa raquete tem 806,5 cm² (como um quadro de referência, Pete Sampras jogava com uma raquete de 548,4 cm²):


Também na década de 90 foi introduzida a raquete de titânio. Essas coisas são absurdamente leves – ao ponto de requerer o mínimo esforço físico para balançar se você é uma mulher de 60 anos de idade em uma partida de duplas. Tanto para o exercício!

Entregamos-nos às órteses de cotovelos como doces, para que as pessoas possam voltar a jogar o mais rápido possível ao invés de endireitarem seus corpos e então praticar com um profissional qualificado que pode instruí-las na técnica apropriada como parte de um plano de retorno às batidas. Estas órteses podem ser muito valiosas se usadas apropriadamente – mas não se forem usadas como muletas com padrões de movimentos ruins e falta de preparação física.

Ninguém está chocado com a forma como é comparável o retorno à ação apresado e descuidado em jogadores de tênis adultos com o que nós vemos em jovens atletas tentando voltar muito rápido de rupturas do ligamento cruzado anterior do joelho, estiramentos no manguito rotador ou fraturas por stress? Eles dizem que o retiro é a segunda infância; eu acho que eles estão certos!

Então alguns pontos para levar para casa sobre “cotovelo de tenista”:
1. Cuide da qualidade do tecido no epicôndilo lateral junto com quaisquer exercícios de alongamento e de resistência para os músculos do antebraço.
2. Condicione o corpo inteiro como parte da reabilitação.
3. Suavize a volta à participação ao tênis, e volte sob a supervisão de alguém que possa corrigir as falhas mecânicas em seu backhand se você tem um histórico de “cotovelo de tenista”.

Entendendo a Dor no Cotovelo - Parte 3

Entendendo a Dor no Cotovelo – Parte 3: Lesões de Arremessadores
Eric Cressey

Embora o foco principal nos parágrafos que seguem sejam de beisebol, tenha em mente que muitas dessas questões também podem ser vistas em outros atletas de movimentos acima da cabeça (overhead athletes). Elas apenas tendem a serem mais prevalentes e ampliadas na população do beisebol.

Obviamente, lidando com cargas de caras do beisebol eu vejo um monte de problemas de cotovelo batendo na minha porta. A esmagadora maioria desse povo tem dor medial, mas também vemos uma boa quantidade de dor lateral. O que é interessante, no entanto é que em uma população de beisebol a maioria dos problemas é puramente de dor mecânica, ou seja, o desconforto normalmente se apresenta jogando, pois é difícil reproduzir a velocidade e as posições articulares presentes durante arremessos acima da cabeça ou com o braço ao lado (submarino).



A questão logicamente é, por que alguns arremessadores se lesionam medialmente enquanto outros se lesionam lateralmente ou até posteriormente?

Em outras palavras, para entender o porquê, temos que analisar as demandas de arremessar. E esta avaliação sempre leva de volta ao valgo e as forças de extensão (denominada por muitos, força de extensão em valgo) que se combinam para causar estragos em um cotovelo durante o lançamento.

Na fase final do lançamento – onde ocorre a máxima rotação externa (“deitar o braço para trás”)– existe uma tremenda força em valgo de 64 Nm no cotovelo, de acordo com Fleisig et al.



Como Morrey et al. determinaram, o ligamento colateral ulnar recebe 54% desta força em valgo – significando que ele está recebendo cerca de 35 Nm de força em cada arremesso. Isso tudo está muito bem até você perceber que em cadáveres como modelos o ligamento colateral ulnar falha em 32 Nm.

Se as forças em valgo são tão grandes que na realidade excedem a tolerância de carga do ligamento colateral ulnar, por que ele não se rasga em pedaços a cada arremesso?

É porque o ligamento colateral ulnar não trabalha sozinho. Ao invés disso, nós temos estruturas de tecidos moles (chamadas flexor ulnar do carpo e flexor radial do carpo) que podem protegê-lo. Por isso que cadáveres normalmente não arremessam nas ligas.

Tenha em mente que não é apenas o ligamento colateral ulnar que é estressado nesta posição de deitar o braço para trás. Obviamente a massa do flexor – pronador sofre muito abuso na transição da fase de armar para a de aceleração do arremesso. Esta é também uma posição extremamente vulnerável para o nervo ulnar, visto que ele segue através de um território complicado. Isto fala apenas ao lado medial das coisas, existe mais a considerar lateralmente.

A mesma força em valgo que pode causar estragos medialmente, aplica também aproximadamente 500N na articulação radioulnar durante a fase final do arremesso; que é cerca de 1/3 do stress total no cotovelo. Neste caso, uma imagem vale mais que mil palavras.



Então, as mesmas forças aplicadas podem causar lesões a um arremessador em múltiplas áreas (medialmente e lateralmente). O que geralmente separa os casos mediais dos laterais?

Deixe-me perguntar uma coisa: quando foi a última vez que você viu uma criança de 8 anos romper seu ligamento cruzado anterior do joelho?
Nunca.

Agora, quando foi a última vez que você viu uma criança de 8 anos quebrar um osso?
Acontece o tempo todo.

A mesma linha de raciocínio pode ser aplicada até o cotovelo do arremessador. O caminho de menor resistência – ou área de desenvolvimento incompleto – geralmente vai avariar primeiro. Em uma população mais jovem, vemos geralmente mais lesões laterais do tipo compressão óssea. Estes são normalmente problemas na placa de crescimento e “cotovelo da liga infantil”( Little League Elbow).



Enquanto que em atletas maduros os ossos se tornam mais resistentes, vemos mais problemas nos músculos/tendões, ligamentos e nervos no lado medial.

Esse não é sempre o caso, naturalmente você verá garotos com dor medial no cotovelo e arremessadores experientes com problemas laterais também. Apesar de tudo, isso geralmente é verdade.

Os problemas na fase de transição armação-aceleração seriam ruins o suficiente por si sós mas na verdade existe outro importante mecanismo de lesões para considerar: extensão do cotovelo.



A área lateral também assume uma força de cerca de 800N no momento que inicia a desaceleração do braço com o cotovelo estendido à frente, ocorrendo um choque postero-medial entre a ulna e a fossa do olécrano no úmero. Este contato osso com osso em altas velocidades (maior que 2,000 graus/segundo) pode levar à fraturas e corpos livres dentro da articulação.

Entendendo a Dor no Cotovelo - Parte 2

Entendendo a Dor no Cotovelo – Parte 2: Patologia
Eric Cressey

Problemas no cotovelo podem ser às vezes realmente complicados do ponto de vista diagnóstico. Alguém com dor medial no cotovelo poderia ter problemas nos tecidos moles do pronador e/ou flexor (cotovelo de golfista), irritação do nervo ulnar ou hipermobilidade, problemas no ligamento colateral ulnar ou uma fratura de stress no epicôndilo medial – ou uma combinação de dois ou mais desses fatores. Todas estas questões potenciais são condensadas em uma área que pode ter um enorme tamanho de 6,54 cm².
Jogue: dor lateral no cotovelo (geralmente condições de sobrecarga dos extensores -“Cotovelo de Tenista” – e as questões de compressão óssea) e ainda, dor posterior (parte inferior) na mistura, e você tem um monte de outros ingredientes para confundir as coisas.



Para tornar as coisas mais complexas, este não é um diagnóstico fácil. A única maneira de reconhecer as restrições do tecido mole é chegar até lá e sentir ao redor – e quando algo for detectado, isto leva um clínico qualificado com excelentes habilidades de palpação a estabelecer apenas o que está enrolado e quais nervos podem ser afetados (especialmente se há dor referida).

Nestas situações, eu ficarei com os termos “disfunção de tecidos moles” e “tendinopatia” para ficar longe da suposição incorreta e amplamente difusa de “tendinite de cotovelo”. Todos nós estamos habituados a ouvir “Cotovelo de Tenista” (lateral) e “Cotovelo de Golfista” (medial), e para ser honesto, eu realmente posso dizer que estes são melhores termos do que “epicondilite”, já que as questões são mais degenerativas (-ose) do que inflamatórias (-ite).


Padrões de dor do nervo ulnar no cotovelo ou abaixo dele (formigamento/dormência nos dedos mindinho e anelar são achados comuns), podem originar-se tanto de cima, no pescoço (ex: síndrome do desfiladeiro torácico, anormalidades no plexo braquial, problemas reumáticos entre outros) e podem ser extremamente difíceis de diagnosticar. Um médico pode usar raios-x para determinar se há alguma contribuição óssea para compressão do nervo ou uma ressonância magnética para verificar a presença de algo diferente de um osso (como um cisto) como a causa da compressão. Teste de condução nervosa podem ser pedidos. Reposicionamento manual para tentar provocar os sintomas podem também dar pistas sobre se (e quando) o nervo pode estar preso ou onde ele pode estar seguindo fora do curso, independente das restrições de tecidos moles.

Childress relatou que cerca de 16% da população – independente do gênero, idade e participação atlética – têm bastante frouxidão genética nos ligamentos de suporte do cotovelo para permitir um “deslocamento” assintomático sobre o epicôndilo medial durante a flexão do cotovelo. Na posição de flexão do cotovelo, o nervo ulnar é mais exposto (e é por isso que você tem aquela dor engraçada no osso quando você bate seu cotovelo quando ele está flexionado, mas não quando ele está estendido). Cirurgias de transposição do nervo ulnar têm sido usadas em indivíduos sintomáticos que têm problemas recorrentes à esse respeito, e ela consiste de mover o nervo ulnar de sua posição atrás do epicôndilo medial para à frente dele.



Um problema no ligamento colateral ulnar pode parecer simples de diagnosticar através de uma combinação de teste manual seguido por um diagnóstico de imagem (existem várias opções, nenhuma delas é perfeita), mas pode ser realmente difícil de separar em algumas capacidades diferentes.

Primeiro, porque o ligamento colateral ulnar se insere no epicôndilo medial (se bem que posteriormente), uma lesão aguda pode ser negligenciada porque ela pode ser percebida como lesões ou restrições dos tecidos moles. As estruturas afetadas seriam tipicamente várias dos flexores do punho visto que elas inserem através do tendão flexor comum, ou o pronador redondo.

Segundo, rupturas parciais do ligamento colateral ulnar podem ser vistas em arremessadores que são completamente assintomáticos, por isso pode ser um achado incidental. Além disso, tivemos vários caras em nossas instalações com rupturas parciais do ligamento colateral ulnar que foram capazes de reabilitarem-se e retornarem à sua completa função sem cirurgia. Enquanto o ligamento colateral ulnar pode ser parcialmente rasgado e irritado, a dor pode estar chegando ao limite em virtude de fraquezas musculares, pobre flexibilidade ou baixa qualidade do tecido.

Fraturas por stress no epicôndilo medial podem ser facilmente diagnosticadas com raios-x, mas fora de uma população mais jovem, elas podem definitivamente ser ignoradas. Por exemplo, eu tinha um jogador de beisebol profissional de 23 anos, enviado a nós, para treinamento ano passado, por seu agente, enquanto ele espera para curar uma fratura no epicôndilo medial.



Enquanto estes são os “grandes jogadores” nas lesões frontais – particularmente em uma população de arremessadores – você pode ver também uma série de outras condições, incluindo rupturas de tecidos moles (tendões do flexor, em particular), corpos livres (em particular posteriormente, onde fragmentos ósseos podem sair do olécrano) e calcificações dos ligamentos. Então encurtando uma longa história, o diagnóstico pode ser um pé na bunda – e normalmente é a combinação de múltiplos fatores. Em uma apresentação na semana passada o Dr. Lance Oh comentou sobre como 47% dos casos de dor no cotovelo apresentam-se com subluxação do tríceps medial (“cotovelo estalando”), mas isso raramente é um problema por si só.

Esta é uma observação importante. No entanto, há uma nota muito mais importante – e por isso que muitos programas de reabilitação são falhos, focando somente em fortalecer e alongar os músculos agindo no cotovelo e punho.

Como vou descrever na Parte 3 desta série, uma tonelada de problemas no cotovelo que vemos em arremessadores, ocorrem secundários à problemas nas articulações glenoumeral e escapulotorácica. E mais significativamente, não providenciar trabalho de tecidos moles nestas regiões, grosseiramente ignora a estrutura anatômica única do cotovelo e antebraço e seu impacto na estrutura do tendão. Se você têm problemas no tendão, assegure-se que alguém esteja fazendo um bom trabalho de tecidos moles em você. Apenas para dar um pouco de percepção do que estou pensando, eu tenho um vídeo de Nathaniel (Nate) Tiplady, D.C (um grande terapeuta manual que se exercita na Cressey Performance alguns dias por semana) desempenhando algumas Técnicas Graston (Graston Technique®) seguidas por Liberação Ativa(Active Release ®) em meus antebraços.
Primeiro; tome nota do som do seu trabalho nos tecidos; os instrumentos efetivamente dão o retorno de informação tátil (e mesmo audível) nas áreas de restrições significativas. Você verá que isto é particularmente valioso para cobrir áreas de superfície maior (neste caso, os flexores e o aspecto antero-medial do antebraço).


Quanto à Liberação Ativa (Active Release®), você vera que ela é mais focal por natureza, e envolve a retirada do tecido em questão de encurtado para alongado com pressão direta.


Como você provavelmente dirá (mesmo sem me ver suar e me ouvir amaldiçoar), ele provavelmente não se sente bem enquanto está fazendo isto, mas a área se sente como um milhão de dólares quando isto é feito. Embora não exista substituto para um bom terapeuta manual trabalhando em você, usar um bastão (The Stick) em seu braço e antebraço pode ser muito útil.